近期关于公立医院医疗服务收入是否属于企业所得税免税收入的争议，本质上是对公立医院公益性定位与税收政策衔接的再审视。从中国公立医院税收制度的历史演进看，“公益性免税”始终是政策主线，而国际经验亦表明，对基本医疗服务免税是保障全民健康的通行做法。结合历史逻辑与现实需求，需以系统性思维优化税收制度，在法治框架下巩固公立医院的公益属性。

一、历史脉络中的公立医院税收逻辑：公益性为核的制度传承

中国公立医院税收政策的千年演进，始终围绕“仁政惠民”的公益内核展开，形成了“公益免税—有限经营征税”的基本框架。宋代安济坊作为官办医院典范，明确“收治贫病，不取分文”，其“学田”“官田”免征田赋，诊疗服务免征商税，这种“财政拨款+全面免税”模式比英国《济贫法》早500年，奠定了公立医院“以税彰义”的历史传统[1]。明清时期虽对惠民药局附设药铺征收3%“门摊税”，但核心医疗活动仍保持免税，体现了“公益优先、有限征税”的治理智慧[2]。

近现代以来，公立医院税收政策随时代转型而调整，但公益性免税的本质未变。1930年国民政府《医院规则》首次明确公立医院为“地方政府直属机构”，其医疗服务收入和政府补助免征营业税、所得税，仅对“头等病房”等特需服务按3%税率征税，税负不足0.15%，形成“保基本、限高端”的税收调节机制[3]。解放区医院如陕甘宁边区中央医院实行“供给制”，医疗服务全免费且免征一切税款，将公益属性推向极致[4]。

新中国成立后，税收政策与医改目标深度绑定。2009年新医改破除“以药养医”，配套政策明确医疗机构提供的医疗服务持续免征增值税，并于2023年将政策延续至2027年，增值税立法时写入了《增值税法》；企业所得税方面，医疗服务收入、财政补助等非营利性收入免税，形成“税收减免+财政托底”双轨制[5]。历史经验清晰表明：对公立医院基本医疗服务免税，是中国从唐宋到当代一以贯之的制度选择，其合法性根植于“以民为本”的治理传统。

   二、国际镜鉴：公益性定位下的税收政策共性

全球主要国家的公立医院税收制度虽模式各异，但对基本医疗服务免税是共同原则，印证了公益性与税收优惠的内在关联。英国国家医疗服务体系（NHS）资金90%来自国家税收，公立医院医疗服务免征增值税，药品采购虽需缴税但由政府全额补贴，形成“高税收支撑+全面免税”模式，将公益性通过税收政策直接落地[6]。德国公立医院作为“公益性法人”，医疗服务免征增值税，药品销售按7%低税率征收（普通商品19%），且需证明“非营利性用途”方可享受所得税减免，体现了“公益定位—税收挂钩”的严谨逻辑[7]。

新加坡的实践更具参考价值：其公立医院占比80%，基本医疗服务免征7%的商品与服务税（GST），特需病房按全额税率缴纳，同时通过个人储蓄（MediSave）与政府补贴结合，形成“精准免税+个人分担”机制[8]。这种分级税收策略既保障了基本医疗的可及性，又通过税收杠杆调节资源分配，与中国宋代“公益免税、有限经营征税”的思路异曲同工。对比可见，中国公立医院增值税全链条优惠、企业所得税分类管理的政策设计，既延续了自身历史传统，又与国际通行做法一致，具有制度合理性。

  三、现实争议的本质：政策执行中的公益性再确认

税务争议的核心，在于对“非营利组织免税收入”范围的理解偏差。2009年财政部、国家税务总局《关于非营利组织企业所得税免税收入问题的通知》（财税〔2009〕122号）列举了免税5项收入，未直接提及“医疗服务收入”，就认为公立医院提供的医疗服务属于应税收入。显然是错误的，因为明确免税的5项不属于医疗服务项目，而是与符合条件非营利机构相关的其他收入项目，是对非营利机构其他收入的征免税明确，并不排斥税法关于符合条件的非营利机构免税的规定。

从历史与政策逻辑看，医疗服务收入的免税属性具有三重合法性：一是历史传承的公益属性，从宋代安济坊到当代公立医院，基本医疗服务始终被视为“仁政”“公共产品”而非市场商品；二是政策体系的一致性，财税〔2000〕42号文与后续医改政策形成连贯的制度链条，2009年财税〔2009〕122号文并非对前者的否定，而是对非营利组织免税收入的补充规范；三是国际经验的支撑，如德国将医疗服务免税与“公益性法人”资格直接挂钩，中国对公立医院医疗服务收入的免税政策，本质上是对“公益性机构”的制度确认。

  四、优化路径：以历史智慧完善现代税收治理

基于历史逻辑与现实需求，需从三方面优化公立医院税收制度，破解执行争议：

一是明确免税收入的历史法理依据。

在政策解释中强化历史维度，将“医疗服务收入免税”追溯至中国古代官办医院的“仁政免税”传统，结合2001年财税〔2000〕42号文与2009年新医改政策，形成“历史定位—政策延续—现实需求”的论证链条。可参考宋代安济坊“手历”（病历）管理制度，建立公立医院医疗服务收入的分类核算标准，对政府指导价范围内的基本医疗服务单独列账，确保免税政策精准落地[10]。

二是构建公益导向的税收协同机制

借鉴英国“医疗卫生专项税”思路，将增值税、企业所得税的增量部分定向用于公立医院建设，形成“税收减免—财政反哺”的良性循环[11]。针对DRG/DIP支付方式改革，明确医院通过控费形成的结余资金若用于科研或基层医疗，可享受企业所得税加计扣除优惠，引导资源向公益领域流动，这与明清时期“药局盈利需用于惠民”的历史做法一脉相承[12]。

三是强化政策执行的历史参照系

建立公立医院税收信用体系，将免税资格与医院等级评审挂钩，参考宋代“三年治愈千人者赐紫衣”的绩效考评机制，对严格执行公益政策的医院给予税收优惠延续，对偏离公益目标的医院缩减优惠[13]。同时，打通税务、医保、卫健部门的数据接口，实现对医疗服务收入的全流程监控，防止特需服务与基本医疗收入混淆，避免税收流失。

从宋代安济坊的“仁政免税”到当代《企业所得税法》《增值税法》等法律法规的制度确认，中国公立医院税收政策的核心始终是“以税护公益”。近期的争议本质上是转型期政策执行的磨合，需以历史为镜鉴，在法治框架下巩固“公益性—免税权”的逻辑链条。唯有将税收制度的历史智慧与现代治理技术结合，才能构建既坚守公益传统、又适应改革需求的公立医院税收体系，为健康中国建设提供坚实的制度保障。

注释：

[1]《宋会要辑稿?食货》，中华书局1957年版，第5612页。

[2]《明史?食货志五》，中华书局1974年版，第1932页。

[3]1930年《医院规则》，国民政府卫生部档案，中国第二历史档案馆藏。

[4]《陕甘宁边区医疗卫生史》，陕西人民出版社1994年版，第78页。

[5]《中华人民共和国增值税法》（2023年修订），第21条。

[6]《英国国家医疗服务体系（NHS）法案》，2012年修订版，第34章。

[7]《德国增值税法》（Umsatzsteuergesetz），第19条。

[8]《新加坡消费税法案》第34条，2023年修订版。

[9]财税〔2000〕42号《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，第1条。

[10]《庆元条法事类》卷八十，《续修四库全书》本，第812册第543页。

[11]《英国财政法案2023》（FinanceAct2023），第17章。

[12]《清世祖实录》卷二十五，中华书局1985年版，第198页。

[13]《宋会要辑稿?职官》，中华书局1957年版，第3621页。